SGB V · Sachleistung & Kostenerstattung

Kostenübernahme durch die Krankenkasse: Was die GKV zahlt und wie der Antrag läuft

Die gesetzliche Krankenkasse erbringt ihre Leistungen als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V): Sie rechnet direkt mit Arzt, Klinik oder Sanitätshaus ab. Für genehmigungspflichtige Leistungen stellen Sie vorher einen Antrag — und wenn die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen entscheidet, gilt er als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Diese Frist ist das schärfste Werkzeug, das Versicherte haben.

Inhalt

SGB V · Überblick

Was die Krankenkasse übernimmt

Acht Klassen von Leistungen, jede mit eigener Norm, eigenem Eigenanteil und eigenem Antragsweg.

Liste anzeigen (8 Positionen)

Hilfsmittel — Brille, Hörgerät, Rollstuhl, Prothese — § 33 SGB V

Meist als Festbetrag: Die Kasse zahlt einen festgelegten Betrag, die Differenz zum Wunschmodell tragen Sie. Bei Sehhilfen für Erwachsene besteht der Anspruch erst ab mehr als 6 Dioptrien oder mehr als 4 Dioptrien Hornhautverkrümmung.

Zahnersatz — Festzuschuss statt voller Übernahme — § 55 SGB V

Der Festzuschuss deckt die Regelversorgung; mit gepflegtem Bonusheft steigt er. Grundlage ist der Heil- und Kostenplan, den die Kasse vor Behandlungsbeginn genehmigen muss.

Fahrkosten — nur in gesetzlich geregelten Fällen — § 60 SGB V

Bei stationärer Behandlung und Rettungsfahrten immer, bei ambulanter Behandlung nur ausnahmsweise. Erstattet wird das günstigste Verkehrsmittel, beim eigenen Auto 0,20 Euro je Kilometer — abzüglich Zuzahlung.

Rehabilitation und Kur — § 40 SGB V

Vorrangig ist häufig die Rentenversicherung zuständig, wenn es um die Erwerbsfähigkeit geht. Die Kasse leistet ambulante und stationäre Reha, wenn ambulante Behandlung nicht ausreicht.

Psychotherapie — § 28 Abs. 3, § 13 Abs. 3 SGB V

Als Sachleistung über zugelassene Therapeuten. Findet sich in zumutbarer Zeit kein Platz, kommt die Kostenerstattung wegen Systemversagens in Betracht — dafür sind dokumentierte Absagen nötig.

Operationen mit Prüfung durch den Medizinischen Dienst — § 275 SGB V

Bei Eingriffen ohne eindeutige medizinische Indikation — etwa Bauchdeckenstraffung oder Liposuktion — holt die Kasse ein Gutachten ein. Die Frist des § 13 Abs. 3a verlängert sich dadurch auf fünf Wochen.

Arznei-, Heil- und Verbandmittel — §§ 31, 32 SGB V

Verschreibungspflichtige Medikamente werden übernommen, abzüglich Zuzahlung. Ausgeschlossen sind unter anderem Lifestyle-Präparate (§ 34 SGB V); rezeptfreie Mittel zahlt die Kasse nur in engen Ausnahmen.

Krankenhausbehandlung — § 39 SGB V

Vollständig übernommen, abzüglich 10 Euro Zuzahlung je Kalendertag für höchstens 28 Tage im Jahr. Wahlleistungen wie Einzelzimmer oder Chefarztbehandlung sind privat zu zahlen.

Leistung · Norm · Regel · Eigenanteil

Leistung, Paragraf und was Sie selbst tragen

Die Spalte ganz rechts erklärt, warum trotz Kostenübernahme fast immer etwas übrig bleibt.

Leistung	Norm	Regel	Eigenanteil
Brille und Sehhilfen	§ 33 SGB V	Erst ab mehr als 6 bzw. 4 Dioptrien	Gestell immer selbst
Hörgeräte	§ 33 SGB V	Festbetrag für die Regelversorgung	Aufzahlung für Komfortmodelle
Zahnersatz	§ 55 SGB V	Festzuschuss, mit Bonusheft höher	Differenz zur Regelversorgung
Fahrkosten	§ 60 SGB V	Stationär immer, ambulant nur ausnahmsweise	Zuzahlung je Fahrt
Reha und Kur	§ 40 SGB V	Nachrangig zur Rentenversicherung	10 € je Tag, stationär
Krankenhaus	§ 39 SGB V	Volle Übernahme der Regelleistung	10 € je Tag, max. 28 Tage
Arzneimittel	§ 31 SGB V	Verschreibungspflichtig, ohne Ausschlüsse	10 %, mind. 5, max. 10 €
Operationen ohne klare Indikation	§ 275 SGB V	Begutachtung durch den Medizinischen Dienst	Bei Ablehnung vollständig
Psychotherapie	§ 13 Abs. 3 SGB V	Kostenerstattung nur bei Systemversagen	Differenz zum GOÄ-Satz
Krankengeldzuschuss	Tarifvertrag	Zahlt der Arbeitgeber, nicht die Kasse	—

Zuzahlungen betragen nach § 61 SGB V in der Regel 10 Prozent, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 Prozent des Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken bei 1 Prozent (§ 62 SGB V) — darüber befreit die Kasse auf Antrag.

Typische Situationen

Kostenübernahme in der Praxis

Vier Wege, die sich im Ablauf deutlich unterscheiden.

Hilfsmittel

Hörgerät oder Rollstuhl mit ärztlicher Verordnung

Der einfachste Fall: Verordnung, Versorgungsvorschlag des Sanitätshauses, Genehmigung — meist ohne Streit.

→ Ärztliche Verordnung mit Diagnose und Hilfsmittelnummer besorgen
→ Kostenvoranschlag des Leistungserbringers reicht das Sanitätshaus meist selbst ein
→ Auf die Regelversorgung bestehen: Sie ist ohne Aufzahlung zu haben
→ Aufzahlung nur akzeptieren, wenn Sie das Komfortmodell bewusst wollen

Operation

Eingriff, den die Kasse für nicht zwingend hält

Bauchdeckenstraffung, Liposuktion, Brustverkleinerung — hier entscheidet das Gutachten.

→ Ausführliches ärztliches Attest mit Leidensdruck und bisherigen Therapieversuchen
→ Fotodokumentation und Behandlungsverlauf über mehrere Jahre beilegen
→ Die Kasse holt ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein — die Frist wird dadurch auf fünf Wochen
→ Bei Ablehnung: Widerspruch binnen eines Monats, zusätzlich Zweitmeinung einholen

Therapieplatz

Kein Psychotherapieplatz in zumutbarer Zeit

Wenn das System nicht liefert, öffnet sich der Weg zur Kostenerstattung.

→ Mindestens fünf bis zehn Absagen von Kassentherapeuten dokumentieren, mit Datum
→ Terminservicestelle unter 116 117 einschalten und das Ergebnis festhalten
→ Vor Behandlungsbeginn den Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V stellen
→ Erst nach Bewilligung mit der Behandlung beginnen — sonst bleiben Sie auf den Kosten sitzen

Fahrten

Regelmäßige Fahrten zur ambulanten Behandlung

Der Sonderfall, in dem die Genehmigung bei bestimmten Personen schon mit der Verordnung vorliegt.

→ Verordnung einer Krankenbeförderung vom Arzt ausstellen lassen
→ Bei Merkzeichen aG, Bl oder H sowie Pflegegrad 4 und 5 gilt die Genehmigung als erteilt
→ Bei Dialyse, Chemo- oder Strahlentherapie erteilen Kassen meist eine Dauergenehmigung
→ Eigener PKW: 0,20 Euro je Kilometer, abzüglich Zuzahlung je Fahrt

Ratgeber · Silo Krankenkasse

Ratgeber und Vorlagen

Zum Antrag auf Kostenübernahme gibt es fertige Vorlagen, zu den Fahrkosten einen eigenen Ratgeber.

Fahrtkostenerstattung durch die Krankenkasse

Wann die Genehmigung nötig ist, wann sie schon mit der Verordnung vorliegt und warum bei kurzen Strecken nichts übrig bleibt.

Zum Ratgeber

Formloser Antrag auf Kostenübernahme

Vorlage und Generator für den Antrag an die Krankenkasse — mit den Bausteinen, die in der Begründung nicht fehlen dürfen.

Zur Vorlage

Formloser Antrag Krankenkasse: alle Vorlagen

Brille, Hörgerät, Zahnersatz, Perücke, Liposuktion, Heil- und Kostenplan, Fahrtkosten und mehr.

Zu den Vorlagen

Krankengeldzuschuss: zahlt der Arbeitgeber

Die häufigste Verwechslung: Das Krankengeld kommt von der Kasse, der Zuschuss darauf vom Arbeitgeber.

Zum Ratgeber

Begriffe

Die Begriffe der Kostenübernahme

Neun Wörter, die in jedem Bescheid der Krankenkasse vorkommen.

Sachleistungsprinzip — die Kasse rechnet direkt mit dem Leistungserbringer ab Kostenerstattung — Sie zahlen zuerst und bekommen Geld zurück (§ 13 SGB V) Genehmigungsfiktion — der Antrag gilt nach drei Wochen als genehmigt Medizinischer Dienst — begutachtet im Auftrag der Kasse (§ 275 SGB V) Wirtschaftlichkeitsgebot — ausreichend, zweckmäßig, notwendig (§ 12 SGB V) Festbetrag — der Höchstbetrag bei Hilfsmitteln und Arzneimitteln Festzuschuss — der Kassenanteil beim Zahnersatz (§ 55 SGB V) Belastungsgrenze — 2 Prozent des Einkommens, 1 Prozent bei chronisch Kranken Was ist ein formloser Antrag?