Kostenübernahme Krankenkasse: Vorlage & Generator für alle Kostenerstattungsanträge
Ob Brille, Liposuktion oder Bauchdeckenstraffung — formlose Anträge auf Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 13 SGB V.
Inhalt
Für welche Leistungen kann Kostenübernahme beantragt werden?
Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt einen klar definierten Leistungskatalog. Diese Liste zeigt, wann eine Kostenübernahme möglich ist — und welche Voraussetzungen gelten.
Alle Leistungsbereiche einblenden (11 Positionen)
Grundsätzlich ab ±6 dpt oder bei bestimmten Diagnosen — Ausnahmen für Kinder bis 18 Jahre
Seit 2020 anerkannte GKV-Leistung — konservative Vorbehandlung muss nachgewiesen werden
Nur bei Krankheitswert — rein ästhetische Motivation schließt Leistungsanspruch aus
Krankheitswert muss belegt sein — chronische Rückenschmerzen, Hautirritationen
Stationär: immer; ambulant: nur mit Ausnahmegenehmigung bei Notfallbehandlung oder Schwerbehinderung
GKV zahlt Festbetrag — Aufzahlung für Qualitätsmodelle ist Eigenleistung
Vollständig GKV-Leistung bei medizinischer Notwendigkeit — Kostenvoranschlag erforderlich
Bei Kindern unter 12 oder pflegebedürftiger Person im Haushalt — bei Krankenhausaufenthalt des Hauptversorgers
Kein GKV-Anspruch ohne medizinisch-funktionelle Indikation
Ausnahmen für bestimmte Patientengruppen (Kinder, schwere Erkrankungen)
Hinweis:Quellen: § 13 SGB V · § 27 SGB V · § 33 SGB V · § 60 SGB V · BSG B 1 KR 10/14 R · BSG B 1 KR 12/15 R · Stand: 2026
Entscheidungsfristen der Krankenkasse — und was bei Überschreitung passiert
§ 13 Abs. 3a SGB V enthält eine mächtige Regelung: Die Krankenkasse muss Anträge fristgerecht bearbeiten. Tut sie es nicht, gilt die Leistung als genehmigt.
| Situation | Gesetzliche Frist | Folge bei Fristüberschreitung |
|---|---|---|
| Standardantrag (kein Gutachten nötig) | 3 Wochen | Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V |
| Gutachterliche Stellungnahme erforderlich | 5 Wochen | Genehmigungsfiktion wenn kein Hinweis auf Gutachten innerhalb 3 Wochen |
| Ablehnung nach Fristablauf | Sofort klagbar | Sofortige Selbstbeschaffung auf Kosten der KK möglich |
| Widerspruchsfrist nach Ablehnung | 1 Monat | Widerspruch muss fristgerecht schriftlich eingelegt werden |
Quelle: § 13 Abs. 3a SGB V · BSG B 1 KR 26/15 R (Genehmigungsfiktion) · BSG B 1 KR 15/15 R. Die Genehmigungsfiktion gilt nicht bei offensichtlich nicht zum GKV-Leistungskatalog gehörenden Leistungen.
Antrag auf Kostenübernahme — PDF & Word
Kostenübernahme in Sondersituationen
Diese Fallgruppen erfordern besondere Argumentation oder Nachweise.
Krankenkasse antwortet nicht — Leistung gilt als genehmigt
Wenn die Krankenkasse die 3-Wochen-Frist (bzw. 5-Wochen-Frist bei Gutachten) überschreitet, gilt die Leistung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Sie dürfen dann die Leistung selbst beschaffen und Erstattung verlangen.
- →Eingangsnachweis des Antrags sichern — Fax mit Sendebericht oder Einschreiben
- →Fristablauf schriftlich bei der KK rügen und auf Genehmigungsfiktion hinweisen
- →Leistung beschaffen und Rechnung zur Erstattung einreichen
- →BSG B 1 KR 26/15 R bestätigt die Genehmigungsfiktion auch für kostspielige Leistungen
Privatärztliche Behandlung — Kostenerstattung möglich
Wenn ein Kassensatz kein ausreichendes Behandlungsangebot bietet und Sie einen Privatarzt aufsuchen mussten, können Sie nach § 13 Abs. 3 SGB V Kostenerstattung in Höhe der GKV-Vergütung verlangen.
- →Nachweis, dass kein zeitnaher Kassentermin verfügbar war
- →Erstattung erfolgt maximal in Höhe des GKV-Vergütungssatzes — keine Privatgebühren
- →Arztrechnung (GOÄ) und KK-Satz-Dokumentation einreichen
- →BSG B 1 KR 10/14 R: Notwendigkeit muss konkret dargelegt werden
Neue oder experimentelle Behandlungsmethoden
Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne zugelassene Standardtherapie kann nach dem 'Nikolaus-Beschluss' (BVerfG 1 BvR 347/98) auch eine experimentelle Therapie auf Kosten der KK verlangt werden.
- →Lebensbedrohliche Erkrankung und Fehlen zugelassener Alternativen nachweisen
- →Ärztliche Bescheinigung über nicht ganz fernliegende Erfolgsaussichten
- →BSG-Rechtsprechung und BVerfG-Beschluss im Antrag zitieren
- →Fachärztliche und ggf. onkologische Stellungnahme ist entscheidend
Was tun bei Ablehnung der Kostenübernahme?
Ablehnungen der Krankenkasse sind häufig — und häufig erfolgreich anfechtbar. Diese Schritte führen zum Ziel.
- 01
Widerspruch einlegen (1 Monat)
Legen Sie fristgerecht schriftlichen Widerspruch ein. Reichen Sie dabei neue ärztliche Stellungnahmen, Studiennachweise zur medizinischen Notwendigkeit und ggf. Gutachten ein. Der Widerspruch sollte sich inhaltlich mit der Begründung der Ablehnung auseinandersetzen.
- 02
MDK-Gutachten einfordern
Die Krankenkasse holt bei komplexen Fällen ein Gutachten beim Medizinischen Dienst (MD) ein. Fordern Sie Akteneinsicht und das Gutachten an. Widersprechen Sie inhaltlich mit einem Gegengutachten des behandelnden Arztes.
- 03
Patientenberatung einschalten
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) berät kostenlos zu GKV-Ablehnungen. Der VdK und die Verbraucherzentrale bieten ebenfalls Beratung an.
- 04
Sozialgericht — kostenlos
Bei Ablehnung des Widerspruchs: Klage vor dem Sozialgericht. Das Verfahren ist für Kläger kostenlos. Bei klarer medizinischer Indikation sind die Erfolgsaussichten gut — besonders wenn Fachärzte die Notwendigkeit bestätigen.
Häufige Ablehnungsgründe — und warum sie oft falsch sind
- "Keine medizinische Notwendigkeit"
Medizinische Notwendigkeit ist konkret belegt — zusätzliches Fachgutachten einreichen und BSG-Rechtsprechung zur Krankheitswertigkeit zitieren
- "Nicht im Leistungskatalog der GKV"
Prüfen, ob BSG-Rechtsprechung oder G-BA-Beschlüsse eine Leistungsübernahme begründen — Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V prüfen
- "3-Wochen-Frist eingehalten, aber abgelehnt"
Widerspruch einlegen und Gegengutachten vorlegen — die medizinische Begründung im Widerspruch ist entscheidend
§ 13 Abs. 3a SGB V — Genehmigungsfiktion
„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang … zu entscheiden. … Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt."
Spezifische Kostenübernahmen bei der Krankenkasse
Diese Antragsseiten enthalten fertige Generatoren und Vorlagen für die häufigsten Kostenübernahmen.
Liposuktion bei Lipödem
Seit 2020 anerkannte GKV-Leistung bei Lipödem Stadium II und III — mit detaillierter Vorlage und Antragsgenerator.
Brille / Sehhilfe
Kostenübernahme für Sehhilfen ab ±6 Dioptrien oder bei bestimmten Diagnosen — Vorlage und Richtwerte für GKV-Festbeträge.
Bauchdeckenstraffung
Abdominoplastik auf Kassenkosten — nur bei medizinischer Notwendigkeit (Krankheitswert). Vorlage mit Generator und Nachweisleitfaden.
Verwandte Begriffe und Leistungen
Die Kostenübernahme bei der Krankenkasse steht in einem breiten rechtlichen Kontext.