Rechtssicher nach § 87 SGB V

Formloser Antrag: Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse

Vor größeren Zahnbehandlungen muss der Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Krankenkasse eingereicht werden. Wir erklären das Verfahren und liefern die passende Vorlage für Ihr Begleitschreiben.

§ 87 SGB V · HKP-Verfahren

Das HKP-Verfahren: Was Sie wissen müssen

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist ein Formular, das Ihr Zahnarzt vor größeren Behandlungen ausfüllt. Er listet alle geplanten Maßnahmen, Kosten und die Regelversorgung auf.

Liste anzeigen (5 Positionen)

HKP muss vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse eingereicht werden— Pflicht — Vorab-Einreichung

Behandlung ohne genehmigten HKP gefährdet den Festzuschuss — außer bei zahnärztlichen Notfällen

Festzuschuss nach § 55 SGB V: 60 % der Regelversorgungskosten (Basis)— Festzuschuss-Berechnung

Steigt auf 70 % (5 Jahre Bonusheft) oder 75 % (10 Jahre Bonusheft) bei lückenloser Zahnvorsorge

Kieferorthopädie nur bei KIG-Einstufung 3–5 erstattungsfähig— KFO-Voraussetzung

KIG 1 und 2 gelten als kosmetisch — keine GKV-Leistung; Einstufung durch Kieferorthopäden

Implantate grundsätzlich keine GKV-Leistung — außer bei angeborener Nichtanlage, Tumorfolge, extremer Atrophie— Implantat-Ausnahmen

Kieferchirurgisches Gutachten für Ausnahmetatbestand erforderlich

Härtefall nach § 55 Abs. 2 SGB V — 100 % bei Bürgergeld, Sozialhilfe, BAföG— Härtefallregelung

Einkommensnachweis zum HKP einreichen — Kasse übernimmt dann 100 % der Regelversorgung

§ 55 SGB V · Bonusheft-Staffelung

Festzuschuss-Stufen nach Bonusheft

Das Bonusheft zahlt sich aus: Lückenlose Zahnvorsorge erhöht den GKV-Anteil erheblich.

Bonusheft-Status	GKV-Festzuschuss	Voraussetzung
Kein Bonusheft / lückenhaft	60 % der Regelversorgungskosten	Standard
5 Jahre lückenlos	70 % der Regelversorgungskosten	Jährliche Kontrolluntersuchung
10 Jahre lückenlos	75 % der Regelversorgungskosten	10 Jahre ohne Lücke im Bonusheft
Härtefall (Bürgergeld, Sozialhilfe, BAföG)	100 % der Regelversorgungskosten	Einkommensnachweis bei Kasse einreichen

Kostenlos · 100 % lokal · Kein Login

Antrag-Generator — PDF & Word

Pflichtfeld

Art der Maßnahme

Zahnersatz — Festzuschuss-Antrag

Kronen, Brücken, Prothesen: Begleitschreiben zur HKP-Einreichung für Festzuschuss nach § 55 SGB V

Kieferorthopädie (KFO)

Antrag auf Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlung (KIG-Einstufung 3–5)

Implantate bei anerkannter Ausnahme

Implantate als GKV-Leistung bei angeborener Nichtanlage, Kieferdefekten nach Tumoren

Härtefall — 100 % Kostenübernahme

Bürgergeld, Sozialhilfe oder BAföG-Bezug — GKV übernimmt 100 % der Regelversorgungskosten

Für den Antragskopf

Antragsteller/in

Vollständiger Name *

Anschrift

Datum *

Aktenzeichen

Empfänger (Behörde)

Pflichtfeld

Begründung

Keine Datenübertragung — Erstellung erfolgt 100 % lokal im Browser

Typische Situationen

HKP-Probleme in der Praxis

Diese Konstellationen führen häufig zu Ablehnungen oder Missverständnissen.

Notfall

Behandlung begann vor HKP-Genehmigung

Der Zahnarzt hat mit der Behandlung begonnen, ohne den HKP vorab einzureichen. Die Kasse verweigert nun den Festzuschuss.

→Nur bei zahnärztlichem Notfall (akuter Schmerz, Infektionsgefahr) ist Nachreichung möglich
→Notfallcharakter muss durch Zahnarzt schriftlich bestätigt werden
→Formlosen Antrag auf Ausnahme-Anerkennung mit Zahnarzt-Bestätigung stellen
→Parallel: Zahnarzt auf Schadenersatzpflicht hinweisen (Behandlung ohne HKP ist sein Risiko)

Bonusheft

Bonusheft lückenhaft wegen Auslandsjahr

Patient hatte 2019–2020 einen lückenhaften Eintrag wegen eines Auslandsaufenthalts. Kasse erkennt nur 60 % an.

→Widerspruch einlegen mit Belegen des Auslandsaufenthalts (Visum, Meldebestätigung)
→Manche Kassen kulanzieren bei dokumentierten Auslandsaufenthalten
→Alternativ: Auslandsärztliche Bestätigung über Behandlungen im Ausland einholen
→Antrag auf Gleichstellung des Auslandsnachweises mit dt. Bonusheft-Eintrag

KFO-Ablehnung

KFO-Behandlung für Erwachsene abgelehnt

Erwachsener Patient bekommt KFO-Behandlung verweigert — Kasse verweist auf Altersgrenze 18 Jahre.

→GKV übernimmt KFO grundsätzlich bis 18 — Ausnahme: kombinierte KFO-kieferchirurgische Behandlung
→Kieferorthopäden-Stellungnahme einholen: Ist chirurgischer Eingriff notwendig?
→Bei chirurgischer Komponente: Anspruch auch im Erwachsenenalter nach KZBV-Richtlinie
→Widerspruch mit Kieferorthopäden-Gutachten und Operationsplanung

Verwandte Themen

Weitere Antragsthemen bei der Krankenkasse

Kostenübernahme

Kostenübernahme für Brille, Liposuktion, Bauchdeckenstraffung und weitere Leistungen nach § 13 SGB V.

Zu den Vorlagen

Fahrtkostenerstattung

Erstattung von Fahrtkosten zu Arzt, Krankenhaus und Rehabilitation nach § 60 SGB V.

Zu den Vorlagen

Urlaub bei Krankengeldbezug

Genehmigung von Urlaubsreisen während des Bezugs von Krankengeld nach § 8 SGB V.

Zu den Vorlagen

Verwandte Konzepte

Rund um Heil- und Kostenplan und Zahnersatz

Regelversorgung vs. Mehrleistung § 55 SGB VMDK-Gutachten ZahnersatzHärtefallregelung § 55 Abs. 2 SGB VBonusheft GKV ZahnvorsorgeKIG-Einstufung KieferorthopädieFahrtkostenerstattung Krankenkasse Kostenübernahme Krankenkasse